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=== 보험 === | === 보험 === | ||
* [피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받은 환급금이 보험계약에서 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부가 문제된 사건] 원고는 보험회사인 피고와 사이에 피보험자를 원고의 배우자로 하여 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이 사건 보험계약에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 한다는 이 사건 특약이 포함되어 있었음. 피보험자는 병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았음. 원고는, 피고가 위험분담제에 따른 환급금을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해야 한다고 주장하면서 지급받지 못한 보험금의 지급을 청구한 사안에서, 피보험자가 위험분담제에 따라 환급받은 금액 상당이 이 사건 약관조항에서 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 않고, ‘위험분담제에 의한 환급금은 피고가 보상해야 할 손해에 해당하지 않는다’는 점에 대하여 피고의 명시·설명의무도 인정되지 않는다는 원심의 판단을 수긍한 사례 https://casenote.kr/대법원/2024다223949 | * '''[피보험자의 통지의무 위반을 이유로 한 보험사의 계약해지 주장의 당부]''' https://casenote.kr/대법원/2024다289680 원고(보험계약자)와 피고(보험회사)가 피보험자를 원고의 자녀인 A로, 사망보험금 수익자를 원고로 각각 정하여 이 사건 보험계약을 체결하였는데, 이 사건 보험계약의 담보사항 중에는 피보험자가 보험기간 중 상해사고로 사망한 경우 상해사망보험금 2억 원을 지급하기로 하는 내용이 포함되어 있었음. 이 사건 보험계약의 보통약관 제15조 제1항은 보험계약자 또는 피보험자의 ‘계약 후 알릴 의무’를 규정하고, 제16조 제1항 제2호는 계약 후 알릴 의무 불이행을 계약 해지 사유로 규정하고 있었음(이하 통틀어 ‘이 사건 약관조항’). 이 사건 보험계약 체결 당시 피보험자 A는 청약서의 ‘9. 현재 운전을 하고 있습니까?’라는 질문에 대한 답변 란에 ‘아니오’라고 표시하였는데, 그 후 A는 배달전문 음식점을 개업하고 오토바이를 직접 운전하여 이동하던 중 만취 상태로 운행 중이던 차량에 충돌하여 사망하였음. 원고가 피고를 상대로 이 사건 보험금의 지급을 청구하자, 피고는 원고에게 ‘피보험자 A는 이 사건 약관조항에 따른 계약 후 알릴 의무와 상법 제652조의 통지의무를 이행하지 못하였으므로 이 사건 보험계약을 해지한다.’는 내용의 안내문을 보내며 보험금 지급을 거절한 사안임 ☞ 원심은, 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 약관조항에 관한 명시ㆍ설명의무를 이행하였다고 볼 수 없는 이상 이 사건 약관조항은 이 사건 보험계약의 내용으로 편입되었다고 할 수 없다고 판단한 다음, 피보험자 A가 이 사건 약관조항에서 정한 ‘계약 후 알릴 의무’를 위반하였음을 이유로 한 피고의 계약해지 주장을 배척하였음 ☞ 대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 보험계약자인 원고 또는 피보험자인 A가 상법 제652조 제1항에서 정한 통지의무를 해태한 경우 피고는 이 사건 약관조항에 관한 명시ㆍ설명의무를 이행하였는지 여부에 관계없이 위 상법 조항에 따라 이 사건 보험계약을 해지할 수 있는데, 피고는 원고에 대한 계약해지의 의사표시 당시 이 사건 약관조항에서 정한 계약 후 알릴 의무 위반과 상법 제652조 제1항에서 정한 통지의무 위반을 각각 해지사유로 삼았을 뿐만 아니라, 제1심에서부터 원심에 이르기까지 A의 이 사건 약관조항에 따른 계약 후 알릴 의무 위반을 이유로 한 계약해지 주장과 별도로 상법 제652조 제1항의 통지의무 위반을 이유로 한 계약해지 주장을 명시적으로 하였음에도, 원심은 이 사건 약관조항에서 정한 계약 후 알릴 의무 위반을 이유로 한 계약해지 주장에 관하여만 판단하고, 상법 제652조 제1항에서 정한 통지의무 위반을 이유로 한 계약해지 주장에 관한 판단을 누락하였다는 이유로 원심을 파기ㆍ환송함 | ||
*[피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받은 환급금이 보험계약에서 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부가 문제된 사건] 원고는 보험회사인 피고와 사이에 피보험자를 원고의 배우자로 하여 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이 사건 보험계약에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 한다는 이 사건 특약이 포함되어 있었음. 피보험자는 병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았음. 원고는, 피고가 위험분담제에 따른 환급금을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해야 한다고 주장하면서 지급받지 못한 보험금의 지급을 청구한 사안에서, 피보험자가 위험분담제에 따라 환급받은 금액 상당이 이 사건 약관조항에서 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 않고, ‘위험분담제에 의한 환급금은 피고가 보상해야 할 손해에 해당하지 않는다’는 점에 대하여 피고의 명시·설명의무도 인정되지 않는다는 원심의 판단을 수긍한 사례 https://casenote.kr/대법원/2024다223949 | |||
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