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"민사법"의 두 판 사이의 차이
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* [피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받은 환급금이 보험계약에서 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부가 문제된 사건] 원고는 보험회사인 피고와 사이에 피보험자를 원고의 배우자로 하여 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이 사건 보험계약에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 한다는 이 사건 특약이 포함되어 있었음. 피보험자는 병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았음. 원고는, 피고가 위험분담제에 따른 환급금을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해야 한다고 주장하면서 지급받지 못한 보험금의 지급을 청구한 사안에서, 피보험자가 위험분담제에 따라 환급받은 금액 상당이 이 사건 약관조항에서 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 않고, ‘위험분담제에 의한 환급금은 피고가 보상해야 할 손해에 해당하지 않는다’는 점에 대하여 피고의 명시·설명의무도 인정되지 않는다는 원심의 판단을 수긍한 사례 https://casenote.kr/대법원/2024다223949 | |||
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